Insuffisance cardiaque

Travailler collectivement sur les ruptures de parcours du patient insuffisant cardiaque en ...

Proposant un parcours pluri-professionnel à chaque étape de la prise en charge

Actif depuis juin 2026, ce parcours accompagne les patients insuffisants cardiaques du territoire, du diagnostic au suivi à domicile, avec une attention particulière portée à la prévention des décompensations et des réhospitalisations.

Critères d'inclusion

Le parcours concerne les patients :

Présentant un diagnostic d’insuffisance cardiaque, récent ou ancien
Résidant sur le territoire de la CPTS du Brivadois
Se trouvant dans l’une des trois situations suivantes :

Au moment du diagnostic

Pour bénéficier d’un accompagnement coordonné dès l’identification de la maladie

Orientation par le cardiologue référent, le médecin traitant ou tout membre de l’équipe soignante

Lors d'une hospitalisation

Qu’elle soit liée ou non à l’insuffisance cardiaque, pour anticiper et sécuriser le retour à domicile

Orientation par l’hôpital ou l’équipe soignante à domicile, dès que l’hospitalisation est connue

Se référer au parcours sortie d’hospitalisation coordonné par la CPTS : Consulter la page dédiée

Une attention particulière est donnée au repérage des patients insuffisants cardiaques

En cas de décompensation à domicile

Pour renforcer la coordination du suivi après la mise en œuvre des soins adaptés à la situation clinique

Repérage par infirmiers à domicile, en lien avec le médecin traitant

Comment solliciter le parcours ?

Par téléphone

Par MonSisra

Je contacte la CPTS au 07.43.37.54.88

J'écris à "Contact CPTS du Brivadois"

Vous êtes professionnel ou acteur de santé ?

Médecin généraliste, infirmier, pharmacien, professionnel hospitalier, SSIAD ou intervenant à domicile : vous pouvez contribuer au repérage et à l’orientation des patients concernés.

À quel moment contacter la CPTS ?

Dès le diagnostic, sur orientation du médecin traitant ou cardiologue référent
Dès qu’une hospitalisation est connue, pour anticiper le retour à domicile
Après un épisode de décompensation, pour organiser la continuité du suivi

En cas de signes de gravité ou d’urgence, les professionnels appliquent les procédures de prise en charge adaptées.

La sollicitation de la CPTS ne se substitue pas à l’évaluation médicale ni aux soins urgents.

Comment se déroule le parcours ?

Dès le diagnostic : organiser le suivi

Le médecin traitant identifie le patient et sollicite la CPTS.
La coordinatrice facilite les échanges entre les professionnels impliqués.
Le patient bénéficie d’un suivi médical et paramédical adapté, avec des conseils éducatifs pour mieux vivre avec sa maladie.

À la sortie d’hospitalisation : sécuriser le retour à domicile

La CPTS recueille les informations utiles et identifie les professionnels de proximité.
Un suivi médical précoce et une surveillance infirmière à domicile sont organisés selon les besoins.
Le pharmacien contribue à la sécurisation du traitement et à l’accompagnement du patient.
La coordination se poursuit pour prévenir les ruptures de soins et les réhospitalisations.

En cas de décompensation : renforcer la vigilance

Les professionnels repèrent les signes d’alerte : essoufflement, prise de poids, œdèmes, fatigue inhabituelle.
Une évaluation médicale et les soins adaptés sont mis en œuvre selon la gravité.
La CPTS est informée afin de faciliter les transmissions et la coordination du suivi après l’épisode.

Étudiant la proposition d’ateliers collectifs d’information et de sensibilisation des patients

A l’automne 2026, les professionnels de santé du groupe de travail souhaitent étudier l’intérêt de développer des ateliers collectifs d’information et de sensibilisation pour accompagner les patients récemment diagnostiqués.

Un diagnostic d’insuffisance cardiaque soulève de nombreuses questions. Au-delà du traitement médical, l’information, l’éducation à la santé et l’accompagnement du patient sont essentiels pour favoriser son autonomie et améliorer son quotidien.

Comprendre sa maladie pour mieux l’accepter

Un diagnostic d’insuffisance cardiaque peut susciter inquiétude, incompréhension et perte de repères. Expliquer la maladie avec des mots simples aide le patient à comprendre ses symptômes, ses traitements et l’intérêt de son suivi.

Un patient mieux informé est mieux armé pour participer à sa prise en charge.

Devenir acteur de sa santé

Reconnaître les signes d’alerte, surveiller son poids, adapter ses habitudes alimentaires, maintenir une activité physique adaptée et comprendre ses traitements : autant de compétences à acquérir progressivement.

L’éducation favorise l’autonomie et peut contribuer à prévenir les décompensations.

Préserver sa qualité de vie

Fatigue, essoufflement, inquiétude face à l’avenir… L’insuffisance cardiaque peut bouleverser le quotidien. Des ateliers permettent d’échanger, de rompre l’isolement et de trouver des solutions concrètes adaptées à sa vie.

Mieux comprendre ses capacités et ses limites aide à retrouver confiance.

Éviter les complications et les ruptures de soins

Un patient sensibilisé aux signes d’aggravation et à l’importance du suivi peut alerter plus tôt les professionnels. L’éducation complète les consultations et renforce la continuité des soins entre la ville, l’hôpital et le domicile.

Un repérage plus précoce peut contribuer à réduire les hospitalisations évitables.

Un appui collectif pour les professionnels

Médecins, infirmiers, pharmaciens, établissements et services à domicile : les ateliers proposés par la CPTS pourraient renforcer vos messages de prévention et faciliter l’accompagnement des patients, en complément de votre pratique.

Une information partagée, des patients mieux accompagnés et une coordination renforcée.

Et si nous construisions ensemble ces ateliers ?

La CPTS du Brivadois souhaite recueillir l’avis des professionnels du territoire sur l’intérêt, les thématiques et les modalités d’organisation d’ateliers collectifs pour les patients récemment diagnostiqués.

La CPTS est un acteur de coordination et n’a pas vocation à être effectrice de soin.

Acteurs

GROUPES DE TRAVAIL

Infirmiers libéraux, IPA, médecins généralistes, pharmaciens, médecins hospitaliers, cardiologue, Résidences Saint-Dominique

PARTENAIRES

Centre Hospitalier de Brioude

GCS-Sara

Pour plus d’informations, contactez la CPTS : contact@cpts-du-brivadois.fr.

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